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生活實錄
據報道：程先生，45歲，有頭痛、畏寒、發熱症狀，經輸液治療後，為緩解病情又每天服用1顆安乃近、3包布洛芬顆粒，連用3天。第4天，他感覺不適，全身乏力，胃口很差，尿量一天約600ml，尿色如濃茶。
經醫院檢查，他被確診為藥物引起的急性腎功能衰竭。
像程先生這樣的遭遇，不少見但關註卻不多。當“混吃多種感冒藥引發腎衰竭”這類的新聞沖上熱搜後，大家才意識到藥物性腎損傷的兇險，且這離我們並不遠。
藥物，既能治病，也能致病，鎮痛藥也不例外。今天，我們談談它對腎臟的種種損害。
長期鎮痛，當心腎衰竭
解熱鎮痛藥是臨床常用藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、美洛昔康、阿司匹林、塞來昔布、尼美舒利等，廣泛用於緩解各種疼痛、發熱等症狀。
腎臟是人體代謝和藥物排泄的重要器官，也是藥物導致人體損傷的主要靶器官。在所有急性腎功能衰竭患者中，解熱鎮痛藥所致者約占7%。鎮痛藥經代謝後從腎臟排泄，藥物在腎臟蓄積、沉澱可致腎組織損傷。
對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬及氨基比林等可致腎乳頭壞死，或慢性間質性腎炎，甚至腎衰竭，亦可致腎病綜合征，也可因過敏反應致腎損傷。酮洛酸、羥基保泰松及阿司匹林等也能導致腎損傷。
解熱鎮痛藥致腎損傷，往往與給藥劑量大、用藥時間長、合用其他解熱鎮痛藥或者腎毒性藥物有關。
其致腎損傷的主要機製之一，與其抑製炎性介質前列腺素的合成有關。隨著前列腺素合成減少，可出現腎血管收縮，腎血流減少和腎小球濾過率降低等血液動力學改變的缺血性腎病。
機製之二是自身免疫機製介導的腎小管間質性腎炎、腎小球微小病變、膜性腎病。
以上損傷進展後，可引起腎功能衰竭，表現為缺血性腎損傷、水鈉瀦留和高血鉀等。
回顧歷史，第一個上市的合成解熱鎮痛藥非那西丁就發出過此類藥物腎損傷的最早警示。1953年非那西丁發生了嚴重腎損傷事件，讓人們對其安全性有了擔憂，而1970年出現尿道癌事件使其備受質疑，最終在上市90多年後全面撤市。
這些藥物，也有腎損傷
西藥類
抗菌藥物
如鏈黴素、慶大黴素、阿米卡星等，可引起慢性間質性腎炎、非少尿性腎衰竭。
青黴素、頭孢菌素類可發生過敏性間質性腎炎、急性腎小管壞死。
利福平、萬古黴素、兩性黴素B、四環素等因腎毒性致急性腎小管壞死、腎小管性酸中毒及腎性尿崩症等。
環丙沙星、磺胺嘧啶易結晶，阻塞並損傷腎小管。
抗病毒藥
阿昔洛韋、更昔洛韋等能在腎小管中形成結晶，致急性腎損傷。
降壓藥
如卡托普利、依那普利、替米沙坦、纈沙坦等，可出現間質性腎炎或腎病綜合征，劑量大更易急性腎損傷。
抗腫瘤藥
如順鉑可引起慢性間質性腎炎；甲氨蝶呤在腎小管中能形成結晶。
造影劑
如碘造影劑，主要是毒性腎損傷，其次高滲透壓、高粘性可導致腎血流改變，引起急性腎小管壞死。
調脂藥
如他汀類，與貝特類或環孢素A合用時，可出現橫紋肌溶解，肌紅蛋白阻塞和毒性損害腎小管，誘發急性腎小管壞死。
利尿劑
如呋塞米，可因超敏反應發生急性過敏性間質性腎炎。
血漿代用品
如右旋糖酐、羥乙基澱粉以原形經尿排出，少尿時會淤塞並損傷腎小管。
免疫抑製劑
如環孢素 A，用量大時發生慢性腎病，出現腎小管功能障礙及腎小球功能損害。
他克莫司可致溶血性尿毒綜合征。
其他西藥
如青黴胺可致膜性腎病或腎病綜合征。碳酸鋰可致腎小球微小病變；絲裂黴素、噻氯匹定可致腎血栓性微血管病；丙基硫氧嘧啶可致抗中性白細胞胞漿抗體相關性腎小血管炎；避孕藥、奎寧可致繼發溶血尿毒綜合征。
中藥類
中藥腎毒性易被忽視，建議在專業權威的中醫師指導下使用。
關木通、青木香及廣防己等含馬兜鈴酸的中藥，可引起慢性間質性腎炎，發病與用藥時間、累積藥量有關。
益母草、蒼耳子、天花粉、荊芥、巴豆、蘆薈、山慈姑、曼陀羅花、苦參、斑蝥、魚膽、海馬、蜈蚣、蛇毒、砒霜、雄黃、朱砂和明礬等也有一定腎毒性。
遭遇腎損，該如何止損
預防更勝於治療
如懷疑出現藥物性腎損傷，首先，用藥者要立即停用可疑藥物，立即就診；
其次，在專業醫師的指導下，積極治療，包括並發症的對症支持治療，病情危重者要及時透析；
再次，伴有過敏症狀者可酌情加用糖皮質激素，並需遵醫囑用藥、減藥和停藥；
最後，在治療、恢復期間，應避免再次使用可能導致腎毒性或過敏的其他藥物。
藥物導致的腎損傷，大多可防可治。一般來說，年輕、無基礎疾病、用藥時間短、腎損害程度輕、較早發現並停用相關藥物者，病情可得到較好控製，甚至痊愈。對於嚴重的腎損傷治療手段仍然有限，大多為對症支持治療。
早期治療，可改善預後
解熱鎮痛藥性腎病常因頭痛、肌肉痛、關節痛等慢性疼痛而長期服藥引起，起病隱匿而緩慢。
起病初期
腎濃縮功能減弱，病人會出現尿多、夜尿及頻渴等症狀。無菌性膿尿系變性壞死的腎乳頭脫落所造成，發生率50%以上，也是鎮痛藥性腎病早期的臨床特點之一。
病情發展
腎乳頭壞死後，常伴急性尿道感染，如急性腎盂腎炎，會出現發熱、畏寒、腰痛、尿急、尿痛及尿頻等膀胱刺激症狀，並可引起敗血症，誘發感染和中毒性休克。壞死脫落的腎乳頭組織還可引起腎或輸尿管絞痛和血尿，部分病人並發高血壓或急性心力衰竭。即使到晚期，此類病人很少出現水腫現象，尿常規有時有微量尿蛋白，顯示其隱匿而緩慢的特點。
藥物性腎損傷有較大個體差異，也與藥物特性、用藥時間、劑量、患者生理狀態、基礎疾病等因素相關。若能及時治療，預後大多較好。因為早期腎損害以功能性損傷為主，及時停藥，經口服糖皮質激素、利尿及透析等恰當治療，可以康復。若未重視，會致病情遷延、加重。
關愛腎臟，應合理用藥
腎臟是生命之本，需要呵護。使用鎮痛藥時，要註意用藥安全與合理性，以下“三不”“三要”建議供治療時參考。
“三不”
1 用藥療程不宜長
使用鎮痛藥，療程宜短不宜長。應遵醫囑服藥，切勿擅自長時間服用。
2 用藥劑量不宜大
服用鎮痛藥，切勿隨意加量。要防範藥物性腎病，關鍵就是不能用藥劑量過大。此外，也要關註用藥累積量，如鎮痛藥累積量超1~2千克時就可致腎病。
3 合用藥物不隨意
合用利尿劑等，易發生腎損害。也要避免與其他解熱鎮痛藥或有腎毒性的其他藥物合用，尤其要避免同時使用兩種或以上的復方感冒藥。確需合用其他藥物時，宜錯開時間服用，建議間隔2小時或更長。
“三要”
1 用前要讀說明書
用藥前讀一讀，了解其成分及用量，用藥禁忌，關註腎損害及其他安全事項。
2 特殊人群要慎用
對於腎功能不全者，尤其是充血性心力衰竭、肝硬化、原發性高血壓、糖尿病等伴有腎功能不全者，用藥前應評估腎功能情況，適當減少藥量。老人、兒童也要慎用，因為他們使用鎮痛藥引起腎損害的占比較大，盡量少用，最好能不用。
3 腎功能要定期查
除了要關註腎損傷早期症狀，如血尿、泡沫尿、發熱、皮疹、高血壓、多尿、少尿等症狀，一旦出現立即就醫。平時生活中，既要多喝水，促進尿排泄，也要遵醫囑定期去醫院檢查腎功能。
作者介紹
李中東 藥劑科主任藥師
恒行2平台附屬華山醫院藥劑科副主任，博士，主任藥師，碩士生導師，主要從事臨床藥學和醫院藥學的實踐、教學與研究工作。以第一或通訊作者發表科研論文40余篇，主編或參編專業著作5部，參編全國藥學專業統編教材《醫院藥學》和《藥劑學》，現為多本醫學、藥學類專業雜誌的編委、特約審稿人。完成科委課題、校級課題各1項，參與市科委和衛計委課題3項，以PI完成新藥臨床PK和BE研究項目16項，申報發明專利6項，曾獲全國及上海市學術論文獎5次。曾在美國進修臨床藥學，在加拿大進修藥學研究。
