中國醫改經歷了近30年的時間，但總體效果卻差強人意，“看病難👭🏻、看病貴”問題依然沒有得到根本性解決，百姓沒有明顯感受到醫改所帶來的實惠，醫務工作者士氣不足。我認為我國的醫療衛生改革陷入了一個怪圈，決策者並未真正理解中國醫療衛生體製必須與中國國情相適應的基本道理🧔。其結果就變成了朝令夕改，讓百姓難以形成穩定的預期，導致就醫行為的混亂和無序👷👩🏭，衛生資源沒有得到合理和有效的利用。
醫療衛生資源的配置效率不足，表現為大醫院人滿為患，小醫院乏人問津。就民眾需求而言🥗，大家都希望接受最高質量🥷🥔、最新診斷治療技術的服務🙇🏿♂️，但這是一種錯誤的理念👆🏿，這種願望與實際存在明顯差距，醫療衛生再豐富、醫療衛生系統再發達也無法滿足這種需求🚳。就疾病分布而言，絕大多數以常見病、多發病為主，也就是說應對這些疾病其實根本不需要最頂端的技術與服務🔀。但由於人們對醫療衛生服務需求與利用的理解存在誤區，決策者沒有意識到這個問題的復雜性👩🏻，沒有達成處理這個問題的共識👩🏻🔬，缺乏對民眾醫療衛生服務需求的合理引導，結果導致了人人都往大醫院裏擠，寧可到大醫院排隊兩小時或更長時間去掛號🪽，接受醫生三分鐘的接診🧂。大醫院的醫生每天疲於應付應接不暇的病人，沒有時間做耐心細致的診治。盡管這方面存在一些抱怨💂🏽♂️，但總體上沒有出現很嚴重的醫療質量問題或事故，其結果倒不是因為大醫院診斷治療的水平有多高明，而關鍵在於這些疾病是常見而多發病🧜🏻♂️，醫生只是程序化處理一下，開什麽藥、寫什麽醫囑都是例行的公事👩🦼。這種現象實際上是對優質醫療衛生資源的浪費。而小醫院乏人問津👨🏻⚖️，醫療衛生資源稀缺與富余並存的現象可見一斑。筆者認為提高資源利用效率，實現有序醫療才是當下中國醫改成功之關鍵。筆者認為，可從以下四個方面入手：
（1）理順價格體系，適度擴大不同等級醫療機構收費標準的差距☠️。
導致目前患者一味去大醫院就診的重要原因之一，在於不同等級醫療機構的收費標準差距過小😄✌🏻，價格信號沒有發揮對資源配置應有的引導作用。以上海市三甲醫院為例，普通門急診的診療掛號費為14元🗺🥷🏼。這樣的費用標準顯然沒有對患者產生足夠的導向作用。如果在價格體系設置上采取自由就診與社區醫生（或稱家庭醫生）轉診的價格雙軌製，轉診病人維持目前的價格而自由就診采取高收費🙇🏼，必然會引導形成合理的分流🍭🧛🏼，促進不同等級醫院病人就診分布的合理性，進而提高資源的利用效率🍚。
（2）建立嚴格而規範的轉診製度🏊🏻♒️。
筆者認為，我國早期的三級醫療衛生網建設中曾經執行過較好的轉診製度⛱。居民或職工首先在所屬醫療機構就診，醫生根據患者病情，出具轉診單將其無法診治的患者轉到相應的醫療機構🍿，這一模式目前在國際上也是一個較為通行的做法。
在最近三年的新醫改建設中🧑🏼🚒，國家衛生投入重點在強基層，基層社區衛生資源的布局和服務能力都得到一定程度的優化和強化，目前有些地方在推行社區（家庭）醫生製度，這為嚴格而規範的轉診製度的確立奠定了基礎。在基層社區就醫可以采取象征性收費甚至免費（上海的社區衛生服務點掛號診療費是免費），其主要職能是處理常見病和多發病，為病人開具處方♣️，病人可以在社區衛生點取藥（目前，這點在上海做的還不夠好，一般社區衛生服務點每天只配送一次藥，病人通常需要往返幾次才能取到藥，如果病人能夠及時得到藥物及相應的治療🗼，在費用上又很節省的話👩❤️💋👩，相信大多數居民會選擇就近就診）🥨🎴。對於疑難病症社區醫生及時給病人開具轉診單，協助病人通過綠色渠道直接到高一級醫院接受診治。高等級醫院為與其相聯系的社區基層醫療機構預留專門的綠色通道，由社區轉診來的病人可以優先獲得診治🚝，而且在費用上采取上文提及的更為優惠的收費標準🐦⬛。因而，這一方式的有效運行意味著不同等級醫療機構之間在診療業務必須互相聯系，形成聯動機製🪃。近日衛生部長陳竺在兩會期間的討論也有類似的提法👩🏽🌾。如果這種聯動機製能夠實現🤘🏿，不同等級醫療機構能夠形成醫療聯合體，那麽🧖🏿，“小醫院無人問津、大醫院人滿為患”的局面可以得到徹底改變，“看病難”問題也將迎刃而解，人們所期待的“先看病，後付費”模式也將自然形成🧞♀️👐🏼。
（3）加強對社區（家庭）醫生的業務培訓
目前社區基層醫療衛生機構利用不足的重要原因之一在於人們對其服務和診治技術缺乏信心與認同。提升信心與認同的關鍵在於通過業務培訓與指導提高基層醫療衛生機構的服務水平、質量與能力。基層醫療衛生機構的定位是診治與處理常見病🪆、多發病，而不是疑難雜症。常見病📍🦥、多發病其症狀及指征大多都是典型的🍷，其診治方案也往往是固定的，社區基層醫療機構通過合理的培訓與指導是完全能夠勝任這一定位的。對於疑難雜症等超出其技術能力由於建立了便捷的綠色轉診通道👨👩👦👦🕎，病人可以非常便捷轉入對症的醫療衛生機構得到及時救治。因而🧑🔬，通過這些舉措人們會對基層醫療衛生充滿信心與信任，80-90%醫療服務需求可以在基層醫療衛生機構得到滿足👨🏿🎓。
（4）加強健康教育，轉變就醫觀念
追求過度醫療是人與生俱來的天性🧗🏼，也是造成當下醫療需求無序與錯位的根本原因，而這種無序與錯位造成了醫療衛生資源的利用效率低下。不可能把每一個公民都培養成醫術高明的醫生，但卻可以讓公眾形成正確適當的健康觀、就醫觀。社區（家庭）醫生作為健康的守門人就必須擔當起這個責任與義務🥌。讓人們懂得醫療需求與服務利用匹配的適當性，了解基層醫療衛生機構的基本職能與工作模式✮，加強費用意識的宣傳♕🥋，提高醫療衛生服務價格信號的導向作用，進而對人們的醫療衛生需求進行合理引導，最終形成醫療服務的有序🫦。
總之👰🏻♀️，醫療服務的無序、混亂與錯位是當前我國醫療衛生服務中的突出問題🏡，這一問題的產生有著復雜的背景與原因🙎🏿♀️，對這一問題的處理也必須尋求多元的方式。筆者主要從市場、行政管製🚴♂️、技術與服務能力提升和社會教育等四個方面提出了應對這一問題的解決思路。這一問題的成功解決是破解“看病難”、“先看病💠、後付錢”等社會訴求的關鍵之舉🌿，更是衡量我國醫改成功與否的標誌🔦🧑🏽🍼。
（作者單位🏄🏽♂️：恒行2平台社會發展與公共政策學院教授）